你还在照胸片筛查肺癌吗?你“OUT”了,看看全美顶级胸外科主任怎么做

2018-07-24

正文





肺癌,是原发于肺部支气管黏膜、腺体或肺泡上皮的恶性肿瘤。据世界卫生组织2003年发布的资料显示其发病率和死亡率均居于全球癌症首位,严重威胁着人们的生命健康。而早期筛查能有效减少肺癌致死率提高治愈率。    


肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其死亡率无论是在城市或乡村,男性或女性,均居癌症死亡的首位。由于肺癌的隐匿性,其早期不会表现出明显的症状,当出现长期咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、消瘦、乏力、骨痛等症状时多数已经是晚期,而且部分病人是因为癌细胞转移到其他部位引起相关病症(如:脑转移时引起颅内压增高出现头晕、头痛、呕吐等症状)前往医院就医,才检查出肺癌。


因此,大部分肺癌患者预后多不良。而如果能在早期阶段(尤其是I期)进行手术切除,那么肺癌的预后将显著改善。多年来国内外的专家学者一直致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗,并最终降低病死率。


以往我们多用X线胸片来筛查,而根据20世纪60至70年代开始的大样本随机对照研究表明,X线胸片虽能检出更多肺癌,提高手术切除率,但并未降低肺癌病死率,故目前不推荐X线胸片作为肺癌筛查的工具。2011年,美国国家肺癌筛查试验(National Lung screening Trial,NLST)的随机对照研究结果显示,与X线胸片相比,采用低剂量螺旋CT(LDCT)对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌病死率下降20%。基于该试验的获益结果,美国多家权威医学组织陆续推出了肺癌筛查指南,推荐在高危人群中进行LDCT肺癌筛查。


LDCT(低剂量螺旋CT)


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LDCT筛查高危人群


肺癌的危险因素有多种,众所周知,吸烟是首要危险因素。不仅如此,二手烟也是肺癌的重要危险因素之一。根据美国NCCN指南及国内外专家共识,结合国内现状,建议将国内高危人群定义为 :

  1. 年龄50-75岁;

  2. 至少合并以下一项危险因素:

  • 吸烟≥20包/年,包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年;

  • 被动吸烟者;

  • 有职业曝露史(石棉、铍、砷、镉、镍、铀、氡、煤、二氧化硅等接触者);

  • 有恶性肿瘤病史

  • 有COPD(慢性阻塞性肺疾病)或肺纤维化病史

  • 有患癌家族史


用LDCT筛查高危人群能及早地发现肺部结节,并在结节未发展成癌或在癌早期进行干预(手术切除),来降低肺癌的病死率,提高治愈率。针对LDCT肺癌筛查,国际上已经做了多项研究,较著名的项目:


  1. 国际早期肺癌行动计划(Interntional Early Lung Cancer Program,I-ELCAP);

  2. 美国国家癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)发起的大型肺癌筛查随机对照研究——国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial,NLST);

  3. 荷兰-比利时的多中心随机对照研究项目——荷兰-比利时随机对照肺癌筛查试验(Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial,NELSON);

  4. 意大利的LDCT肺癌筛查的随机对照研究项目(ITALUNG和DANTE)。


2017年患者版的NCCN指南为我们罗列了LDCT筛查的具体时间及后续随访步骤。而在此之前,我们先一起来学习一下肺结节。因为筛查的具体步骤将根据肺结节的密度、大小和疑癌程度进行划分。


◆ ◆ ◆

肺   结   节


肺结节是指肺部发现的直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形异常组织,在影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。随着检查手段的进步及人们对体检的重视,其检出率越来越高。不同密度的肺结节,其恶性概率不同。根据密度可以将其分为实性结节部分实性结节非实性结节。经常我们会看到或听到“磨玻璃(样)”结节,其实,磨玻璃结节也叫非实性结节。因其在影像学上的表现就像是一块毛玻璃蒙在肺上一样,原本正常的血管、气管仍然可以透过结节模模糊糊地看到,故称其为“磨玻璃结节”。而在它们中间,部分实性结节的恶性概率最高,然后是磨玻璃结节、实性结节。而对于磨玻璃结节转变成为肺癌的几率,医学界仍有争议,但普遍认为混合性磨玻璃结节成为肺癌的可能性更大。美联医邦的小伙伴曾就磨玻璃结节的一系列问题专访了美国顶级专家美国西奈医院(纽约第三大医院)教授和胸外科大主任--Dr.Raja Flores。


◆ ◆ ◆

肺癌筛查


根据NCCN 2017年患者版的肺癌筛查指南,肺癌筛查建议在高危人群中用低剂量螺旋CT(LDCT)进行基线筛查(初次筛查也称基线筛查。所有后续的随访步骤和检查都会根据基线筛查的结果开展。


初次筛查没有发现肺结节

LDCT筛查可以发现肺部结节。如果高危人群在基线筛查时没有发现肺部结节,那么可以随访观察每年体检进行1次LDCT检查,直到发现肺部结节为止


初次筛查发现肺结节

如果基线筛查发现了肺结节,一般会根据结节的密度大小来进行诊断。不同密度的结节在LDCT上的灰阶(通俗点就是我们说的黑白度)程度不同。实性结节在 LDCT图像上表现为肌肉一样密度(灰阶)的团块;非实性结节在LDCT 图像上像一团模糊或朦胧的云雾一样,这些结节也被称为“磨玻璃样混浊影” 或“磨玻璃样结节影”(上面的内容有涉及哦);部分实性结节同时存在实性和非实性两部分 ,这些结节也被称为 “半实性结节”或“亚实性结节”。


非实性结节


根据结节的密度和大小,采取不同的措施。对于非实性结节通常会进行抗炎治疗后复查。如果结节消失或变小,很有可能是一个能治愈的感染,而不是癌症。而根据结节大小不同,复查时间也不同。

  • ≤20mm,1年内复查LDCT

  • >20mm,6个月内复查LDCT


实性结节和部分实性结节


而对于实性和部分实性肺结节,我们需要做的可能更多。

  • <6 mm的实性或部分实性肺结节,建议1年内复查LDCT

  • 6 ~ 8 mm(不含8 mm)的实性结节≥ 6 mm,实性部分<6 mm的部分实性肺结节,建议6个月内复查LDCT

  • 8 ~ 15 mm(不含15 mm)的实性结节≥ 6 mm,实性部分6 ~ 8 mm(不含8 mm)的部分实性肺结节,建议3个月内复查LDCT或做PET/CT(正电子发射断层扫描:利用癌细胞比正常细胞更快地摄取放射性糖的原理寻找癌灶,但是不适用于豌豆大小的结节)检查

  • ≥15 mm的实性结节和实性部分≥8 mm的部分实性肺结节,建议行胸部增强CT或做PET/CT检查。如果检查结果提示低度怀疑是癌,则3个月内复查LDCT,高度提示是癌,应进行活检或手术(病理学是诊断的金标准)确诊为癌后立即开始抗癌治疗


每次筛查的结果都很重要,因为一旦某一次检查结果发生了变化,后面的工作都会跟着变。例如:基线筛查没发现肺结节➡每年筛查LDCT➡发现肺结节➡根据结节密度大小进行后续检查及治疗(参见以上两小节内容)。所以,医生会将每次的检查结果进行对比,然后根据比较结果来推荐下一次检查的时间和类型。


访或每年筛查的结果没变化


稳定的非实性结节

  • ≤ 20 mm,1年内复查LDCT

  • >20 mm,6个月做一次LDCT检查(如果这次检查仍然稳定,一年做一次LDCT)


如果实性和非实性结节每年的LDCT结果都没变化,那么一年做一次LDCT检查。


随访LDCT没有变化的实性结节


如果实性结节随访LDCT结果与去年比没有变化,那么根据结节的大小不同,建议也不同。

  • < 8 mm,一年做一次 LDCT检查

  • 8 ~ 15 mm(不含15 mm),6个月做一次 LDCT检查

  • ≥15 mm,6个月做一次LDCT检查或做一次PET/CT检查


随访LDCT没有变化的部分实性结节


如果部分实性结节随访LDCT结果与去年比没有变化,根据结节的大小不同,建议不同。

  • <6 mm,一年做一次 LDCT检查

  • ≥6 mm ,实性部分 6~8 mm (不含8 mm),一年做一次 LDCT检查

  • ≥6 mm,实性部分≥8 mm ,6个月做一次LDCT检查或做一次PET/CT检查


而对于胸部CT或PET/CT上随访的实性结节和部分实性结节没有变化,我们会根据其大小和疑癌程度来进行后续处理。


胸部CT或 PET/CT 上的结节随访无变化


胸部CT或PET / CT上的实性肺结节(≥15 mm)如果随访 LDCT检查没变化,那么,根据疑癌程度处理。

  • 低度疑癌,6个月做一次 LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术


胸部CT或PET / CT上的部分实性肺结节(≥6 mm,实性部分 ≥8 mm )如果随访 LDCT检查没变化,那么,根据疑癌程度处理。

  • 低度疑癌,6个月做一次 LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术


然而,有不少患者在随访的过程中会发现新生结节或是结节增大,那么,同样会根据结节的密度和大小以及疑癌程度来推荐后续检查及治疗。


新生结节或结节增大


新生结节


LDCT上发现的结节和胸部CT或PET/CT上发现的新生结节处理不一样。


LDCT上新生的:

实性结节:

  • <4 mm,一年做一次 LDCT检查

  • 4~6 mm(不含6 mm),6个月做一次LDCT检查

  • 6~8 mm(不含 8 mm),3个月做一次LDCT检查

  • ≥8 mm,胸部CT平扫或增强 或做 PET/CT检查

部分实性结节:

<6 mm,6个月做一次LDCT检

  • ≥6 mm ,实性部<4 mm ,3个月做一次LDCT检查

  • 实性部分≥4 mm ,胸部 CT 平扫或增强或 PET/CT检查

非实性结节:

  • <20 mm,一年做一次LDCT检查

  • ≥20 mm,一年做一次LDCT或考虑活检或外科手术


胸部CT或PET/CT上新生的:

实性结节(≥8mm):

  • 低度疑癌,3个月做一次 LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术

部分实性结节(实性部分≥4mm):

  • 低度疑癌,3个月做一次LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术


结节增大

非实性结节:

  • <20 mm,6个月内做一次LDCT检查

  • ≥20 mm,6个月做一次LDCT或考虑活检或外科手术


LDCT上:

实性结节:

  • <8 mm,3个月做一次 LDCT检查

  • ≥8mm,胸部CT平扫或增强 或做 PET/CT检查

部分实性结节:

  • ≥6 mm, 增大实性部分<4mm,3个月做一次LDCT检查

  • 实性部分≥4 mm ,胸部 CT 平扫或增强或 PET/CT检查


胸部CT或PET/CT上:

实性结节(≥8mm):

  • 低度疑癌,3个月做一次 LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术

部分实性结节(实性部分≥4mm):

  • 低度疑癌,3个月做一次LDCT检查

  • 高度疑癌,活检或外科手术

在整理美国专家意见和指南的过程中,我们发现对于肺结节的处理基本上可以划分成三种,即不考虑癌症的,低度疑癌的和高度疑癌的。比如在胸部CT或PET/CT上的新生结节和增大的结节其处理都是一样的,都是根据疑癌程度来推荐下一步治疗。低度疑癌,3个月做一次LDCT检查;高度疑癌,活检或外科手术。当然,因为每个人情况不一样,不可能这么笼统地去划分。而这个指南也只是给大家做的一个指导。具体的筛查,我们应该找到在此方面有丰富经验的医生,结合个人情况,综合考虑,选择出最适合的筛查及治疗方案。必要时还可进行多学科会诊。

总而言之,肺癌并不可怕。只要能在早期发现并及时治疗,我们就能将肺癌扼杀于摇篮之中。

拉贾·M·弗洛雷斯 (Dr. Raja Flores),医学博士,胸外科主任

拉贾·M·弗洛雷斯,医学博士,是一名享誉全美的医学专家,专注于胸外科和肺癌综合诊治领域。 他具有全世界最丰富的胸腔镜辅助肺叶切除术经验,曾受到钟南山院士的邀请到中国讲学和传授又其奠基的肺癌切除术式。弗洛雷斯主任以高精准的手术风格闻名,对于老年人早期肺癌,和中青年晚期肺癌的诊治都具有丰富经验。

弗洛雷斯在哈佛医学院接受了住院医师培训及专科住院医师培训,并在美国著名的癌症中心(2014年全美癌症专科排名第一的纪念斯隆卡特琳癌症中心)担任10年的外科医生和主任。 他目前是纽约西奈山医院(纽约第三大医院)胸外科大主任(Chair of Thoracic Department),兼任纽约西奈山医院伊坎医学院心胸外科学教授。弗洛雷斯主任是著名的胸腔镜辅助肺叶切除术(VATS) 的奠基人。他的先驱性工作,确立了仅需三个小切口的微创手术,作为肺癌外科治疗金标准的地位。 他同时被认为是间皮瘤术中化疗方案的先驱人物。他领导了许多重大项目,包括吉西他滨及顺铂的新辅助化疗加上胸膜外全肺切除术及高剂量放疗的临床试验。 弗洛雷斯编纂了超过210篇专著章节、综述、专题论文。此外,他还是13个学术期刊的审稿人。他的卓越研究令他享誉全美,并被多次提名并获得为Castle Connolly(卡思克鲁力)顶级名医(只收录美国医生的前5%),美国”最受病人选择“奖,“最佳外科手术奖”。

参考文献:

Yankelevitz D F, Yip R, Smith J P, et al. CT Screening for Lung Cancer: Nonsolid Nodules in Baseline and Annual Repeat Rounds[J]. Radiology, 2015: 142554.

吴宁,低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识,中华[J].反射学杂志,2015,49(5):

周清华,范亚光,王颖,等.中国肺部结节分类,诊断与治疗指南(2016年版).中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798



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