专访:当晚期肺癌出现转移,肺癌免疫靶向药可力挽狂澜

2018-05-14



每年的4月15日至4月21日是全国肿瘤防治宣传周,到今年已是第24届,今年的主题是“科学抗癌,关爱生命——抗癌路上,你我同行”。

借此机会,界哥就晚期肺癌转移,特地采访了上海市胸科医院肿瘤科主任陆舜教授。大家都知道,肺癌是我国发病率死亡率均稳居第一位的健康杀手,尽管我们一直提倡早发现早治疗,但由于肺癌早期症状不明显,大多数患者确诊时已是晚期。

脑转移、骨转移和肝转移是晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的三大转移方式,由于各个部位特征和履职不同,治疗起来也大相径庭,“各有各的难处”了。不怕,如果你也和界哥一样有困惑,那么你来对地方了,跟随界哥一起来听听肺癌专家陆教授是怎么说的!

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脑转移很头疼,关键区分驱动基因阴阳性


医学界:脑转移是肺癌常见的转移方式之一,脑转移发生后,患者一般会出现哪些临床症状呢?如何诊断脑转移以及脑膜转移?

为什么我们现在越来越关注肺癌脑转移?在过去,肺癌缺乏有效的治疗手段,约一半患者在治疗十个月左右、出现脑转移之前就过世了。近十年来,肺癌的治疗手段有了长足进步,中位生存期大约为2-3年,而随着生存期的延长,肺癌脑转移也逐步出现。

20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,脑转移包括脑实质转移(BM)和脑膜转移(LM)。脑膜转移较脑实质转移少见,但预后更差。

有些肺癌脑转移患者初始无症状,但最终都会产生症状。其症状与中风类似,常见的有运动障碍,表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱;语言障碍,可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语等;精神状态异常,例如神志不清、性情改变、痴呆等;由于脑转移患者颅内压增高,因而还会出现头痛、恶心呕吐以及视力减退等症状。

诊断方面,目前肺癌脑转移主要借助影像学,包括脑核磁共振(MRI)和脑计算机断层扫描(CT)

增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感,在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用,通常作为首选的影像学检查方法,有脑MRI检查禁忌症的患者应选择CT检查。

而脑膜转移除了选择脑MRI诊断外,还有一种重要的诊断方式,即脑脊液诊断。脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高,如果脑脊液细胞学检查找到相应肿瘤细胞,可明确诊断脑膜转移。

医学界:肺癌脑转移的治疗一直比较棘手,靶向药物及立体定向体部放疗(SBRT)的出现,一定程度上改善了这一现状,您能具体谈一谈目前临床上肺癌脑转移的治疗策略吗?

肺癌脑转移在选择治疗方案之前,首先需要区分驱动基因阳性驱动基因阴性

对于驱动基因阳性脑转移,传统的治疗方案主要是放射治疗。近几年,随着靶向药物的发展和临床研究推陈出新,Brain研究首次头对头比较EGFR-TKI和全脑放疗治疗EGFR突变型NSCLC脑转移的Ⅲ期临床试验表明,相比全脑放疗,EGFR-TKI药物可以显著提高EGFR突变脑转移患者的颅内无进展生存期(PFS)和颅外PFS, 获得更优的客观缓解率及疾病控制率。

因而,对于驱动基因阳性的脑转移患者,可以考虑一线应用EGFR-TKI靶向药物治疗,推迟放疗。但目前尚缺乏联合EGFR-TKI靶向治疗与放疗,与先用EGFR-TKI后用放疗的临床对比试验,这两种方案孰优孰劣,联合治疗是否拥有更大获益,还有待进一步探索。

对于驱动基因阴性的脑转移,由于缺乏相应的靶向药物,而化疗药物难以进入中枢神经系统,疗效甚微,目前标准疗法仍然是放射治疗,包括全脑放疗(WBRT)和立体定向放射治疗(SBRT)。

同样在脑膜转移中,驱动基因阳性脑膜转移患者可给予EGFR-TKI靶向药物治疗,但脑膜转移的放射治疗相对困难,仅适用于局限性脑膜转移。对于驱动基因阴性的脑膜转移患者,预后一般较差,临床上几乎没有标准疗法。

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骨转移,全身抗肿瘤辅助局部治疗


医学界:肺癌骨转移发生率为30%-40%,肺癌骨转移的临床表现如何,对怀疑骨转移的患者通常如何检查诊断?

骨转移是肺癌主要的血行转移部位之一,严重影响患者的生活质量。肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件,例如病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等,其中病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。如果转移出现在承重骨,如脊椎,还可能伴随相应神经系统症状,严重者可导致截瘫。

骨活检是骨转移诊断的金标准,骨活检找到肿瘤细胞证明存在骨转移。此外,影像学也是重要的诊断依据之一,包括放射性核素骨扫描(ECT)、X线、CT、MRI检查。ECT是骨转移的首选筛查方法,能够早期发现发生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破坏性骨破坏的转移性病灶。但需要注意的是,ECT的假阳性很高,并不能作为单一诊断指标,需要两种影像学共同诊断才能确诊骨转移,通常情况下,ECT可以结合MRI或CT。

医学界:目前临床上肺癌骨转移的标准治疗策略是怎样的,您能具体讲解一下吗?

肺癌骨转移,以全身抗肿瘤治疗为主,包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。同时合理的局部治疗可以更好的控制骨转移相关症状,其中手术是治疗孤立骨转移灶的积极手段,而放射治疗也是有效的局部治疗手段。另外,双膦酸盐可以预防和延缓骨相关事件的发生。对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。

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发生肝转移?先确定原发部位


医学界:肝转移是肺癌血行转移最常见的的部位之一,出现肝转移患者有哪些临床症状?如何进行诊断和治疗?

人体内有两个重要循环,门静脉循环和肺静脉循环,因而肝癌转移至肺和肺癌转移至肝均属于常见癌症转移类型。肺癌发生肝转移后,会引起患者肝区疼痛,占位较多时,转氨酶水平也会明显升高。

当肝与肺均出现占位性病变时,首先需要确定肿瘤原发部位。病理活检,也就是肝穿刺是其主要的诊断手段。

由于血管丰富,孤立性的肺癌肝转移一般较少,大多为多发性,因此对肝转移来说,仍然遵循全身治疗和局部治疗结合的原则,以全身治疗为主。

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免疫治疗,一颗冉冉升起的新星!


医学界:目前免疫治疗研究正如火如荼地进行着,在肺癌中也取得了一定进展,您能谈谈免疫疗法在肺癌转移治疗中的应用现状及前景吗?

免疫治疗发展至今走过了漫长的道路,大约160多年前,德国病理学家就发现肿瘤周围有淋巴细胞浸润,免疫力在肿瘤的诊治中可能扮演了一个角色。到上世纪五十年代,肿瘤免疫监视的理论被首次提出。但我们目前所指的免疫治疗不同于以往的概念,主要是指免疫检查点抑制剂的治疗。

在肺癌免疫治疗中,大约3年前,美国FDA首先批准了纳武单抗、帕姆单抗和阿特珠单抗三个免疫检查点抑制剂用于肺癌二线治疗,均显示出较好的生存获益。

keynote-024研究显示,对于PD-L1高表达(TPS≥50%)的晚期NSCLC患者,帕姆单抗单药使用作为一线疗法相比标准化疗(包括紫杉醇+卡铂、培美曲塞+卡铂、培美曲塞+顺铂、吉西他滨+卡铂、吉西他滨+顺铂)可以更明显地改善PFS和总生存期(OS)

在与化疗的联合中,keynote-021 研究表明:对于晚期非鳞状非小细胞肺癌患者,在标准一线化疗基础上(卡铂+培美曲塞)添加帕姆单抗可显著改善患者的总体缓解率、延长PFS

此外,IMpower 150研究结果显示,阿特珠单抗联合贝伐珠单抗/紫杉醇/卡铂与贝伐珠单抗/紫杉醇/卡铂方案相比,显著提高了初治进展期非鳞非小细胞肺癌的生存数据。

近期,我们也将在美国癌症研究协会(AACR)年会上公布4项大型随机Ⅲ期临床研究,证明免疫治疗在肺癌一线治疗中获益。

免疫治疗在转移性肺癌中已经带来了翻天覆地的变化,最初的临床试验证明,转移性的肺癌五年生存率可以高达16%,免疫治疗药物的出现对于肺癌的治疗是具有里程碑意义的。未来我们期待,免疫治疗药物能够尽快在中国获批上市。

来源:医学界肿瘤频道


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