怎么治肺癌?2019肺癌NCCN指南发布,治疗理念多处更新,为您解答基因检测、免疫疗法和靶向治疗的常见问题

2018-12-28

正文


2018年末,作为权威指南,指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念,这一次更新涉及一些最新的治疗理念,这次从肺癌患者的13个常见问题中为你解读。


◆ ◆ ◆

基因检测和免疫疗法

1、怎么治肺癌:确诊肺癌后怎么做基因检测?

在以往的治疗理念中,刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测,首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点,这次指南在首要常规检测中新纳入了ROS1 和 BRAF V600 这两个靶点,如果检测结果为阳性也优先选择靶向治疗。

除此之外,指南还将PDL-1的检测推荐力度从2A级升至1级,也就是说患者确诊以后,除了进行更加全面的基因检测外,有可能的话,还需做PDL-1表达,且PD-L1 检测结果的分类,由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。

后续的治疗也基于检测结果分为3大类:

1、基因突变的患者进行靶向治疗

2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗

3、靶向、免疫治疗均不受益的患者回归传统放化

这一更新举措一方面肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位,另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。


怎么治肺癌-免疫疗法

免疫疗法占据今年肿瘤治疗的C位,不得不说,十分受宠。但我们依然要理智看待,从最新一版的NCCN指南中,我们一起看看免疫疗法到底应该怎么用。



2、怎么治肺癌:被确诊就能使用免疫疗法吗?

能,但是有前提条件。

以往的指南规定,确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者,可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件--患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征,这些包括:

  • 活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病,例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。

  • 正在使用免疫抑制性药物,例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。

  • 患者具有不适合免疫治疗的突变基因,也就是说除了常见的EGFR/ALK突变,其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。

此外,如果被确诊为肺鳞癌,又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件,不仅仅可以把 K药单药作为首选治疗方案,还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂,但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。

那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢?有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为首选的治疗方案,也这也不是唯一的选择,还推荐使用:

  • K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案

  • 贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案


3、怎么治肺癌:接受K药治疗进后展,还能换成其他的免疫疗法药物吗?

指南表明:在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展,不推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。


4、怎么治肺癌:III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法?

以前就有,但现在优先推荐的级别更高了。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,推荐力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势,I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。


5、怎么治肺癌:在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后,能使用免疫治疗吗?

能,但有效率低!

指南明确指出,对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者,无论 PD-L1 表达水平如何,PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。


6、怎么治肺癌:除了PD-L1表达,还有哪些指标可以用于免疫治疗前的检测?

TMB--肿瘤突变负荷,作为2A类推荐。这是首次TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物!

但不要开心过头了,新增的肿瘤突变负荷只用于适合两种免疫治疗的肺癌患者:

  • 「纳武利尤单抗(O药)+伊匹单抗(Y药)」双药联合免疫治疗

  • 「纳武利尤单抗(O药)」单药免疫治疗

可惜的是对于如何标准衡量 TMB,目前还没有达成共识



◆ ◆ ◆

基因检测和靶向治疗


怎么治肺癌:靶向治疗

虽然免疫治疗一度狂热,但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位,这次更新的指南中,靶向治疗也给我们带来一些最新的治疗理念。



7、怎么治肺癌:晚期肺癌患者检测出EGFR阳性,应该使用哪些靶向药?

这次指南更新以后,EGFR阳性患者一线可使用的靶向药多达5种:

  • 吉非替尼:易瑞沙(第一代)

  • 厄洛替尼:特罗凯(第一代)

  • 阿法替尼:吉泰瑞(第二代)

  • 达克替尼:Vizimpro(第二代,中国未上市)

  • 奥希替尼:泰瑞沙(第三代)

其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐,这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是要提一嘴的是,这是美国的最新指南,所以这里不覆盖中国国产的靶向药,比如第一代靶向药盐酸埃克替尼(凯美纳)和国产吉非替尼片(伊瑞可)。


8、怎么治肺癌:第一代、二代EGFR靶向药耐药了怎么办?

如果是缓慢耐药,就是在接受靶向治疗过程中,出现一些孤立的病灶进展时,比如局部轻微的骨转移,推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗(手术或放疗);一旦出现脑转移,就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了;如果出现了进展性的脑膜转移,除了局部治疗外,推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗。

如何确定患者耐药后的治疗方案呢?之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测,如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中,考虑到血检的敏感性和方便性,血液基因检测首先被建议,在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测,这证实了血检的价值。


9、怎么治肺癌:第三代EGFR药物耐药了怎么办?

阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为靶向药耐药后的治疗,此方案用于一代二代靶向药耐药后T790M突变阴性的患者,以及第三代耐药后无明确处理因素的一种用药选择。


10、怎么治肺癌:晚期肺癌患者检测出ALK阳性,应该使用哪些靶向药?

这次指南更新以后,ALK阳性患者一线可使用的靶向药也多达4种:

  • 克唑替尼:赛可瑞(第一代)

  • 色瑞替尼:赞可达(第二代,中国上市药品名:赛瑞替尼)

  • 艾乐替尼:安圣莎(第二代,中国上市药品名:阿来替尼)

  • 布加替尼:Brigatinib (第二代,中国未上市)

也要提一嘴的是,在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中,安圣莎(也就是中国的阿来替尼)被优先推荐!


11、怎么治肺癌:在使用克唑替尼的过程中,发现脑转移了怎么办?

之前的指南中建议继续克唑替尼的治疗,并联合局部治疗,例如立体定向放射外科(SRS)。但在此次指南中,推荐直接换成阿来替尼进行治疗,这是考虑到阿来替尼相比克唑替尼对脑转移疗效有绝对优势。

全身性化疗

免疫治疗和靶向治疗让肺癌治疗越来越精准,也给肺癌患者带来更长的生存期。那么传统的化疗会就此消失吗?

不会消失,也无法被替代,部分肺癌患者仍然需要化疗。


12、怎么治肺癌:晚期或转移性肿瘤不能使用靶向和免疫治疗应该怎么办?

以下3种情况,推荐使用全身性化疗作为一线治疗:

  • 无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者:将「(顺铂或卡铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。

  • 无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者:将「帕博利珠单抗+卡铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」列为首选方案。

  • 「帕博利珠单抗+顺铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」作为一个治疗选择。


以上。你有学到吗?

来源:觅健

   

   

部分美联医邦美国名医真实案例

中国还原体肌病患儿获美国专家免费5+小时多学科会诊、免费食宿,感恩遇见美国最高政府卫生研究院

膀胱癌患者通过视频会诊中美两国三地联线哈佛名医,寻求治疗方案及临床试验建议

☞波士顿儿童医院专家治疗五岁脑积水患儿

☞美国约翰霍普金斯医院专家视频为白血病患者提出治愈性方案 

 微信公众号:medebound


   

   

   

   

   

   

联系我们

纽约
260 Madison Ave 8th Floor #8001, New York, NY 10016
(美)+1 17182138508
(中) +86 400-616-2591
support@medebound.com

Medebound 微信公众号

400-616-2591
© Copyright Medebound 2021. All Rights Reserved.
蜀ICP备15017512号
热线:400-616-2591
微信