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: 罕见病
皮肤黑色素瘤是恶性程度最高的皮肤癌，IV期转移性黑色素瘤10年前的中位生存期仅约9个月，5年生存率不足15%。传统化疗（达卡巴嗪、替莫唑胺）的客观缓解率约15%，缓解持续时间短。BRAF突变（约占50%）患者早期对靶向药物响应良好，但大多数患者在6–9个月内出现耐药。国内患者还面临新型免疫治疗组合和TIL细胞疗法尚未获批的挑战。
黑色素瘤是免疫治疗变革最深刻的癌症之一。CheckMate-067试验（nivolumab+ipilimumab）更新的10年随访数据显示：组合免疫治疗组中位OS约6.1年，10年OS率约49%，而单药组约10年OS为35%（nivolumab）和20%（ipilimumab）——这是实体瘤领域迄今最长的生存随访数据之一，确立了双免疫疗法作为转移性黑色素瘤一线标准方案的不可撼动地位。
2022年3月，FDA批准nivolumab+relatlimab（Opdualag）固定剂量联合方案：RELATIVITY-047三期试验（714例），mPFS 10.1 vs 4.6个月（HR 0.75，P=0.006），为不耐受双免毒性的患者提供了疗效与nivolumab+ipi相当、毒性更低的新选择。
2024年2月，FDA批准lifileucel（Amtagvi）——这是全球首款实体瘤TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）细胞疗法，用于既往接受过PD-1抑制剂（和BRAF靶向药，如为BRAF V600阳性）治疗后进展的不可切除或转移性黑色素瘤。C-144-01研究ORR 31.5%，31%的缓解患者持续缓解超过12个月，为多线治疗后无药可用的患者提供了全新希望。此外，BRAF V600突变患者可选encorafenib+binimetinib（COLUMBUS，mPFS 14.9月）或dabrafenib+trametinib作为靶向治疗方案。
中国皮肤黑色素瘤患者面临的挑战包括：TIL细胞疗法lifileucel在国内尚未获批；国内黑色素瘤的BRAF检测普及率低；nivolumab+relatlimab方案在国内可及性有限；专职于黑色素瘤的多学科中心数量远低于欧美。美国皮肤黑色素瘤最权威的治疗中心包括：
纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）：全球黑色素瘤免疫治疗和TIL疗法的发源地，lifileucel等突破性TIL疗法的核心研究机构，在黑色素瘤分子分型、脑转移管理和早期干预方面处于全球前沿。
MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）：黑色素瘤多学科治疗美国顶级中心，BRAF靶向治疗、新辅助免疫治疗和免疫治疗耐药机制研究均居全球领先地位，黑色素瘤外科切除和转移灶消融的临床经验丰富。
什么是TIL细胞疗法？lifileucel如何发挥作用？
TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）疗法是从患者自身肿瘤组织中提取T淋巴细胞，经体外大量扩增后回输体内，重新激活免疫系统对肿瘤的攻击。lifileucel（Amtagvi）是首款获FDA批准用于实体瘤的TIL疗法，整个疗程包括肿瘤组织活检、约4–6周的体外扩增、短暂淋巴细胞清除预处理和一次性TIL回输，之后给予IL-2巩固，通常单次治疗即可。
nivolumab+ipilimumab和nivolumab+relatlimab应该如何选择？
两者都是美国NCCN 1类推荐的一线方案。nivolumab+ipilimumab的10年OS数据更成熟（约49%），但grade 3–4毒副作用发生率约59%，免疫相关副作用（尤其是结肠炎、垂体炎）较常见。nivolumab+relatlimab的grade 3–4毒副作用发生率约19%，安全性更好，适合无法耐受CTLA-4抑制剂相关毒性、体能状态稍差或自身免疫背景的患者。
BRAF突变的黑色素瘤应该先用免疫治疗还是BRAF靶向治疗？
美国DREAMseq试验（随机头对头比较）证实：对于BRAF V600突变的转移性黑色素瘤，先用nivolumab+ipilimumab免疫治疗再序贯BRAF靶向治疗（策略A）的2年OS达71.8%，显著优于先用BRAF靶向治疗再序贯免疫治疗（策略B，2年OS 51.5%）。因此，美国NCCN指南推荐免疫治疗优先，BRAF靶向治疗作为免疫失败后的后备选择。
黑色素瘤脑转移患者有哪些治疗选择？
免疫治疗对黑色素瘤脑转移有一定活性，nivolumab+ipilimumab在脑转移患者的颅内ORR约49%（ABC试验）。局部治疗方面，立体定向放射外科手术（SRS/SBRT）可精准治疗1–3个脑转移灶而无需全脑放疗。对于BRAF突变合并脑转移患者，dabrafenib+trametinib的颅内缓解率约58%。美国顶级中心可提供系统治疗与SRS联合的个体化综合方案。
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