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: 罕见病
分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌）占所有甲状腺癌的90%以上，大多数患者经手术和放射性碘（RAI）治疗后预后良好。然而，约10–15%的患者会发展为RAI难治性（radioiodine-refractory，RAIR）晚期DTC，此时无法从放射性碘治疗中获益，传统化疗效果极差，中位OS约3–5年。基因驱动突变（BRAF V600E、RET融合、NTRK融合等）在RAIR-DTC中较为常见，精准靶向治疗已成为关键突破口。
在RAIR-DTC的系统治疗方面，lenvatinib（Lenvima）和sorafenib（Nexavar）是两个获FDA批准的一线多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。Lenvatinib基于SELECT三期试验（mPFS 18.3 vs 3.6月，疾病进展风险-79%），是目前临床最常用的一线RAIR-DTC方案。
2024年6月，FDA批准cabozantinib（Cabometyx）用于成人和12岁及以上儿童既往接受过VEGFR靶向治疗（lenvatinib或sorafenib）后进展的RAIR-DTC——基于COSMIC-311三期随机对照试验，与安慰剂对比：中位PFS 11.0 vs 1.9个月，进展风险降低78%（HR 0.22，P<0.0001），正式确立了lenvatinib进展后的二线标准方案。
对于分子分型特定亚型：RET融合型DTC（约7–10%）可使用2024年正式获批的selpercatinib（Retevmo）（LIBRETTO系列研究，ORR约64%，mPFS NR）；NTRK融合型（约1–2%）可使用larotrectinib或entrectinib；BRAF V600E突变型低分化或间变性甲状腺癌可使用dabrafenib+trametinib或vemurafenib。
中国RAIR-DTC患者面临的挑战包括：基因检测（RET、NTRK、BRAF、RAS）在甲状腺癌中尚未广泛普及；cabozantinib用于甲状腺癌在国内尚未获批；selpercatinib的RET融合甲状腺癌适应症在国内可及性有限；专职于RAIR-DTC管理的内分泌肿瘤学家资源稀少。美国分化型甲状腺癌最权威的治疗中心包括：
MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）：甲状腺肿瘤多学科团队全美最完善，在RAIR-DTC分子靶向治疗、外科手术（包括再次颈部手术）和临床试验参与方面均处于领先地位。
梅奥诊所（Mayo Clinic）：内分泌肿瘤学和甲状腺癌管理全美顶级中心，在RAI难治性DTC的精准分型、多学科协作（内科肿瘤科、核医学科、头颈外科联合）和长程随访管理方面积累深厚。
什么是RAI难治性甲状腺癌？如何判断？
RAI难治性（RAIR）是指肿瘤病灶不摄取放射性碘（碘-131）、或摄碘病灶在RAI治疗后仍进展、或累积RAI剂量已超过600 mCi而仍有进展。RAIR-DTC不再从RAI治疗中获益，需转入系统靶向治疗。判断标准包括全身碘扫（WBS）和SPECT/CT显像无摄碘证据，或摄碘阳性但经足量RAI后仍影像进展。
分化型甲状腺癌患者是否需要做基因检测？
对于RAIR-DTC、复发性或转移性患者，基因检测至关重要。建议检测BRAF V600E（约40–45%乳头状癌）、RET融合/突变、NTRK1/2/3融合、RAS突变（NRAS/HRAS）等，以评估是否适合selpercatinib、larotrectinib、BRAF抑制剂等精准靶向药物。
甲状腺癌手术后是否都需要放射性碘治疗？
不是所有患者都需要。低风险的微小乳头状癌（直径≤1cm，无淋巴结转移、无远处转移）术后无需常规RAI治疗，密切随访即可。中高危患者（肿瘤较大、淋巴结受累、血管侵犯、远处转移）需要术后RAI清甲和治疗。美国NCCN指南根据风险分层个体化决策，避免过度治疗。
甲状腺癌转移到肺或骨怎么办？
摄碘性肺/骨转移首选RAI治疗，疗效较好。RAIR患者则需启动靶向TKI治疗（lenvatinib一线、cabozantinib二线）。骨转移伴疼痛或有骨折风险的患者还可联合骨改良药物（地舒单抗或唑来膦酸）和局部放疗。肺转移的RAIR患者若合并特定基因突变（RET、NTRK），可优先使用相应精准靶向药物，ORR可达50–65%。
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