雾霾重,癌发高,肺癌筛查到底做不做?肺癌专家为您解答早期肺癌筛查相关问题

2018-05-09

正文




“我们目前对于处理肺结节的处理方式,只能用一个字来概括:乱!”11月12日,第二届肺癌长江论坛在复旦大学附属肿瘤医院拉开帷幕。第二军医大学长征医院肖湘生教授作了题为《早期肺癌筛查的相关问题与对策》的精彩演讲。“乱的根源在哪?就在我们放射科!”开篇,肖湘生教授态度坚决。


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肺结节处理:乱象丛生


目前,利用CT筛查肺部小结节已经非常普及,大量肺部小结节被筛查出来,将肺癌结节与大多数非肺癌结节区分,是肺癌筛查的关键。可无论是平片、CT甚至是PET-CT发现的肺结节,放射科的诊断报告往往模棱两可。右上肺结节,请结合临床;左上肺结节,建议随访;右下肺结节,恶性不除外;左下肺结节,良性可能性大……这样的例子不胜枚举。


这种模棱两可的报告会导致什么后果呢?病人惊恐万状,到处求医问诊;没有排除恶性肿瘤,多数胸外科医生会积极主张手术,相当多本不需要治疗的良性肺结节被治疗,许多人白挨一刀。


放射科为何不明确诊断?


“中国医生不能错,错一个的代价比对99个要高得多。甚至要付出肉体的伤害和生命的代价。”肖教授指出,肺小结节的鉴别诊断很难,误诊率很高。但鉴于中国医生目前的执业环境,模棱两可是最安全的。再者,多年来,中青年医师把主要精力都投在了写SCI论文上,有精准诊断水平的医生又有多少?此外,明确诊断就意味着精细检查、全面分析,上海CT平扫收费仅170元/次,若要不亏本,170元,只能做最简单的扫描。


胸外科为何积极主张手术?


“胸外科医生对没有明确性质的肺结节积极主张手术,背后的原因十分复杂。”肖教授谈到这里,摇头叹息。放射科没有排除恶性可能,可以算作手术适应症,即使是胸外科对不该手术的良性结节进行手术,目前也没有人算作误诊。更不用说其中的指标攀比、经济效益了。



早期肺癌的主要表现就是肺结节,大多数没有症状。“如何早期发现肺结节呢?我支持筛查!”肖湘生教授表示,筛查不是没有作用的,我们要明确的是,谁要筛查?如何筛查?


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如何发现肺结节?筛查!


筛查谁?高危人群


西方国家有明确概念,长期重度吸烟者(50岁以上、每天抽20支20年以上)为肺癌高危人群。“请大家思考一下,西方国家的公式我们能套用吗?”肖湘生教授用统计学数据告诉我们,西方发国家吸烟与非吸烟者、男性与女性肺癌发病率有显著差异,而在中国,这个差异非常小。女性与不吸烟者的肺癌发病率也高居不下。娱乐场所乌烟瘴气,绝大部分人在被动吸烟;中国女性的厨房油烟和烧煤取暖习惯又加了一重伤害。最重要的是,中国人群共同生活在雾霾中,几乎人人都在吸PM2.5。


“中国没有肺癌低危人群,不要照搬西方经验!肖湘生教授在这里明确表示自己的观点,并建议:45岁以上,不分男女,不论是否吸烟,都应该定为肺癌筛查对象。



五花八门的筛查工具,CT最为有用


过去我们曾用胸部平片查肺癌,结果是中晚期肺癌被查出来了,早期肺癌漏掉了。肖湘生教授为大家展示了大量胸片,与CT对照,表现为磨玻璃样结节(GGO)的非实性早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊;表现为软组织结节的实性早期肺癌由于太小,用胸片检查也多半漏诊;早期中央型肺癌,胸片体检,也会大部分漏诊。PET-CT查全身有许多优点,但因为GGO代谢常常不活跃,在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。


肖湘生教授表示:“筛查早期肺癌只能用CT,不要再用平片了!”


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肺结节的定性诊断,该这样做!


回到最初的肺结节定性诊断的话题,这才是肖湘生教授此次医学继续教育演讲的主要内容。


“至少要做到薄层扫描。可目前相当多肺结节的检查方法是不标准的。”肖湘生教授希望年轻医生多学习、掌握这最难的一部分。扫描层厚越薄,空间分辨率越高。厚层小于1mm,图像质量才能达到各向同性成像,才能进行详尽的图像后处理。发现病灶后,缩小扫描范围,对病灶局部进行扫描能大大提高图像空间分辨率。扫描剂量也不宜过低。低剂量是目前的潮流,但精准诊断不能用低剂量扫描,否则会影响细微结构的显示和观察,造成误诊,而且这点剂量不会对病人造成损害。


观察重点

  • 看内部结构:如果肺结节为纯磨玻璃结节(pGGO),则大部分是良性,但也不能排除少数为原位癌;如果结节一部分为软组织密度,一部分为磨玻璃密度,即混杂性磨玻璃样结节(mGGO),则大部分为恶性。“又不是全部,比较麻烦。”肖湘生教授说。

  • 看形态:重点是有无分叶。

  • 看边缘:边缘是否清楚。

  • 看小气道:病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断,但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。

  • 看病灶内血管:肺小结节内显示较粗大血管,就提示恶性可能性大?不一定。至少值得研究。

  • 看周边结构:胸膜凹陷还是增厚。

  • 看动态:原则上不看动态。


“等病灶长大再做诊断,那你和傻瓜一样聪明。”肖湘生教授提及,小的磨玻璃样结节,3年不变,也不能排除恶性可能。


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最后再谈谈“谈放射线色变”的患者


“X线是否会对人造成损伤呢?这取决于量的大小。适量可以治病,量大了会中毒,量再大会死人。”那么多大量的射线有益、无害和有害呢?下面一组数据是发表在解放军医学杂志上的研究成果:

  • 小于100 msv 对人体无影响

  • 100~500 msv  一般无临床症状

  • 1000~2000 msv 可致轻度急性放射病,停止治疗可以恢复

  • 2000~4000 msv 可致中度急性放射病


再看,做一次放疗大约2000 msv。做一次常规CT大约3~5 mSv,做一次低剂量CT,大约1 mSv,即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv。这说明,用于诊断的放射线剂量是不会对人造成损伤的。


“过分渲染放射线伤害,使病人不敢来检查,使很多病人延误甚至丧失治疗机会。这难道不是一场灾难吗?”肖湘生教授最后说。


来源:医学界肿瘤频道


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Christopher G · Azzoli MD
Christopher G · Azzoli MD

 

哈佛大学附属麻省总医院癌症中心教授

美国临床肿瘤协会(ASCO)临床操作指导委员会主席

擅长专科:肺癌 胸部癌症 胸腺癌 食管癌 间皮瘤

就职医院:美国哈佛大学附属麻省总医院癌症中心

 

麻省总医院(Massachusetts General Hospital,MGH)是哈佛医学院最早、也是规模最大的教学附属医院,建于1811年,全美历史最悠久的三所医院之一。全美排名历年均在前5名。它也是美国开展医学临床研究项目最多的医院,年度科研经费预算超过6亿美金。医院床位900余张,有21000名雇员。医院拥有闻名全球的五大多学科医疗中心,分别是:癌症中心、心脏中心、消化中心、移植中心以及血管中心,各中心汇集了众多权威专家,可为患者提供最好的综合医疗服务。MGH为人类医学创造了诸多第一。1846年,做了人类历史上第一例麻醉手术,1896年最先将X光应用于临床,它也是应用PET技术和MRI的先驱,至今MGH已经有13位诺贝尔获奖者,被美国《新闻和世界报道》连续十几年评为美国最佳医院。

 

教育背景:

医学博士:约翰·霍普金斯大学医学院

住院医师培训:约翰·霍普金斯医院

专科医师培训:纪念斯隆凯特琳癌症中心

 

Dr.Azzoli于2012年加入哈佛大学附属麻省总医院癌症中心任职胸部肿瘤项目。现任美国临床肿瘤协会(ASCO)临床操作指导委员会主席,专门负责指导临床肿瘤医生在循证医学方面的提高。自2003年开始,Dr.Azzol一直是《ASCO肺癌年度指南》的第一作者或共同作者。被Castle Connolly评为“美国顶级名医”。

 

Dr.Azzoli临床研究主要包括肺癌、胸腺瘤、间皮瘤及食管癌等疾病新药物的研究,采用手术与药物治疗结合来提高早期非小细胞肺癌的治愈率,采用新的组织和血液检验来指导治疗。2002-2012年在纪念斯隆凯特琳癌症中心任职,因其卓越的教学成就,纪念斯隆凯特琳癌症中心数次授予其“优秀专科培训奖”。

 

Alunbrig
Alunbrig

生产厂商: Takeda Pharmaceutical Company

美国批准日期:2017年4月28日

适应症:是一种激酶抑制剂,用于治疗ALK阳性进展的非小细胞肺癌(NSCLC)或不能耐受克唑替尼的患者

剂型/给药途径:口服

中国是否批准:

 

注意事项:

间质性肺疾病/肺炎:9.1%的患者在推荐剂量发生间质性肺疾病/肺炎,尤其在治疗的第一周,要监测有无新的或恶化的呼吸道症状,如有新发的或恶化的呼吸道症状就不能给予布吉他滨,并及时评估是否发生间质性肺疾病。恢复后,减少布吉他滨的剂量或停止使用。

高血压:治疗2周后监测血压,治疗期间至少每月监测血压。对于严重的高血压,不应给与布吉他滨治疗,应减少剂量或停止使用。

心动过缓:在治疗期间定期监测心率和血压。如果有症状,不能给药,应减少剂量或永久终止用药。

视力障碍:建议患者报告视觉症状。眼科评估,减少剂量或永久终止用药。

肌酸磷酸激酶(CPK)海拔:治疗期间定期监测CPK水平。根据严重程度,恢复或减少剂量。

胰腺酶升高:治疗期间定期监测脂肪酶和淀粉酶水平。根据严重程度,恢复或减少剂量。

评估高血糖:开始用药前测预先评估空腹血糖,治疗时规律监测。如果血糖不能控制好,考虑减少剂量或永久停止用药。

胚胎胎儿毒性:可引起胎儿伤害。建议育龄期妇女使用非激素有效避孕方法。

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