1. 背景与概述

ATRT是一种罕见但极具恶性的儿科中枢神经系统肿瘤，主要发生于3岁以下的婴幼儿，尤其是1岁以内出现的脑瘤时，首要怀疑ATR T。该肿瘤由于生长迅速，易侵犯软脑膜，并在术后有约30%（部分报告甚至更高）的患儿出现软脑膜播散，给后续治疗带来巨大挑战。

2. 临床表现与首诊要点

早期症状：与颅内压增高相关的头痛、呕吐、嗜睡或行为改变；部分患儿可能出现癫痫发作或运动发育停滞。

影像学评估：入院后应立即完善全脑及全脊髓增强MRI扫描，明确主病灶位置、病灶大小，以及是否存在播散或多灶病灶，尤其注意脑室系统和蛛网膜下腔。

脑脊液（CSF）细胞学：术前或术后早期（理论上术后两周内）从Ommaya囊或腰椎穿刺获取CSF，进行肿瘤细胞学及生化分析，以判断是否存在纵隔播散，为风险分层和鞘内化疗方案制定提供依据。

3. 分子病理与基因检测

ATRT与SMARCB1或SMARCA4基因缺失密切相关，其中SMARCB1缺失更为常见。可能同时存在胚系（germline）和体细胞（somatic）突变。

二代基因测序（NGS）：建议在术后1–2周内完成胚系及肿瘤组织体细胞NGS检测，不仅可明确分子分型，还可为家族风险评估及后续复发/耐药治疗策略设计提供重要参考。

分子亚型分类（参考国内外研究）：

SHH亚型：常伴有SHH通路活化；

TYR亚型：以酪氨酸代谢相关基因表达为特征；

MYC亚型：伴有MYC基因扩增或高表达，预后较差；

SMARCA4缺失亚型：最为凶险，复发率高、治疗难度大。

Michael等对EU区域143例ATR T回溯研究显示：TYR亚型且＞1岁患儿5年OS达71.5±12.2%；非TYR＋＜1岁的5年OS几乎为0%；其余患者为中风险组，5年OS32.5±8.7%【参考】。因此，尽早完成分子亚型分型至关重要（国内可优先至天坛医院进行分子病理检测）。

4. 风险分层与初次治疗方案

5. 手术及植管策略

肿瘤切除术：尽最大可能实现肿瘤全切，同时避免额外的神经功能损伤。

Ommaya囊及输液港植入：术前术后有条件时同步植入，有助于后续反复鞘内给药与静脉化疗，减少多次腰穿带来的不适与风险。

6. 化疗方案细节

静脉化疗：EU-RHAB方案常用药物包括长春新碱（V）、环磷酰胺（C）、放线菌素D（A），并同步使用甲氨蝶呤、阿糖胞苷等药物；另一种方案可参考加拿大儿童医院的多药联合方案。

鞘内化疗：

CSF阴性：每化疗周期鞘内注射1次；

CSF阳性：建议每周1次，使用三联方案（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松），Ommaya囊与腰穿可酌情交替；

若采用EU-RHAB方案并伴软脑膜播散，可在VCA周期中增加拓扑替康鞘注4次。

7. 放疗策略与时机

<3岁患儿：首选质子放疗，因其对周围正常组织损伤更小，并可与化疗同步进行。

≥3岁患儿：可考虑全中枢（brain+spine）X/质子放疗。

局部瘤床放疗：

低风险小于3岁者，可低剂量瘤床放疗（23–30Gy）后继续维持化疗，直至3岁再做全中枢放疗；

中高风险者，建议6疗约后局部高剂量放疗（剂量依放疗专家而定，常规36Gy），后续继续化疗。

8. 复发/耐药后的多维度选择

注：复发/耐药机制复杂，需结合分子类型、先前治疗史及患儿全身状况，由MDT团队综合决策。

局部再次放疗：常在化疗5–6疗后（血脑屏障逐渐修复期）进行质子放疗（1岁以下23–34Gy，≥1岁36Gy），并与化疗同步，以降低肿瘤负荷并增效。

他则司他（Tazemetostat）：放疗中/后或与化疗同期使用，提高血脑屏障穿透并有缓解作用。

去甲基化药物：如地西他滨，针对高甲基化SHH/TYR型，在化疗前5天给药，可调整表观遗传状态，可能突破耐药。

吉西他滨方案：SHH型敏感，采用吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案，可作为二线或救援治疗。

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：

PDGFRB靶向：达沙替尼、伊马替尼；

ERBB2靶向：阿法替尼；

多靶点TKI：仑伐替尼、卡博替尼；

可与他则司他联用。

HDAC抑制剂：西达苯胺、伏利诺他、帕比司他与化疗联合，通过表观遗传调控增强疗效。

免疫治疗：TYR/MYC型耐药后，可考虑他则司他+帕博丽珠单抗+伊匹木单抗的联合免疫方案，并同步放疗，以期免疫放疗协同增效。

MEMMAT方案：抗血管生成联合化疗，主要用于脑实质内小灶复发，效率约30–40%。

贝伐珠单抗：与常规化疗组合，特定病例可考虑。

9. 国内外优质医疗资源对接建议

多学科团队（MDT）：包括神经外科、儿童肿瘤科、放疗科、分子病理科及康复团队，定期沟通，共同制定和调整治疗方案。

国内权威机构：

北京天坛医院——国内领先的神经肿瘤分子病理检测；

北京世纪坛医院杜淑旭主任团队——EU-RHAB方案临床实践；

北京同仁医院张伟令主任团队——综合治疗及放疗经验；

深圳儿童医院王靖生主任团队——加拿大方案实践和儿童放疗优势。

海外合作：可通过美联医邦国际医疗对接美国MD安德森、MSKCC等顶尖机构的二诊意见和临床研究机会，助力精准治疗。

10. 家属支持与随访管理

心理支持：罕见病儿童家庭常伴高度焦虑，可配合专业心理测评与干预，定期评估家属与患儿心理状态。

营养与康复：术后及化疗/放疗期间，关注营养支持与神经功能康复，必要时转入康复科开展物理治疗、语言治疗。

随访安排：术后每月影像及CSF检测，化疗/放疗期间密切监测血象、生化指标及神经学体征；治疗结束后头两年为高复发期，随访间隔不宜超过3个月。

11. 温馨提示
本分享由美联医邦国际医疗根据唐歆然爸爸的原始经验资料，结合国内外最新文献与临床指南，进行全流程整理与扩展，力求详尽且易于理解，为ATR T患儿家庭提供参考。任何治疗决策均应由主治医生及多学科团队共同讨论后确定，本文仅供科普参考，不构成具体医疗建议。

感谢唐歆然爸爸提供的宝贵经验。

美联医邦国际医疗