慢性头痛(四)-紧张型头痛、丛集性头痛、创伤后头痛、原发咳嗽性头痛怎么办

2018-11-08

正文



  1. 紧张型头痛






这是最常见的原发性头痛。 患者经常会抱怨颅周压痛、注意力不集中和其他非特异性症状,此外还有持续的日常头痛,这些头痛通常呈虎钳样紧绷性疼痛,而不是搏动性疼痛。情绪紧张、疲劳、噪音或刺眼的强光可能会加剧头痛。头痛通常是广泛性的,可能在颈部或后脑勺最强烈,而与局灶性神经系统症状无关。除了不能用曲坦类药物外,其治疗方法类似于偏头痛。治疗伴发的焦虑症或抑郁症是很重要的。生物反馈治疗和放松训练可能会有效。

2. 丛集性头痛



丛集性头痛主要影响中年男性。病理生理机制尚不清楚,但可能与激活同侧下丘脑细胞、触发三叉神经自主血管系统有关。患者通常没有头痛或偏头痛的家族史。表现为持续数周的严重单侧眶周疼痛,并且通常伴有以下一种或多种症状:同侧鼻塞、鼻溢、流泪、眼睛红肿和霍纳综合征(上睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗或少汗 )。在发作期间,患者常常焦躁不安。发作通常发生在夜间,痛醒患者,持续15分钟至3小时,然后自发缓解,此后患者保持数周或数月不发作,然后再一次发作。发作可能会持续4到8周,每年可能发生几次。 在一次发作中,许多患者反应酒精会触发疼痛;还有人反应压力、眩光或摄入特定食物,偶尔会引起发作。在少数患者中,头痛不会缓解。这种变异型被称为慢性丛集性头痛。 在长期持续发作的病例中,霍纳综合征可能会在两次发作之间的间歇期持续存在。

丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛的一种,而三叉神经自主神经性头痛又包括持续性偏头痛、阵发性偏头痛以及结膜注射和撕裂引起的短暂神经性头痛。 与丛集性头痛类似, 其他三叉神经自主神经性头痛也由单侧眶周疼痛伴发同侧自主神经症状组成,通过不同的发作持续时间和频率以及对吲哚美辛的敏感性来区别于丛集性头痛。




用口服药物治疗单次发作通常疗效不佳,但皮下注射(6毫克)或鼻喷(20毫克)舒马曲坦或吸入100%的氧气(12-15升/分钟,通过非再吸入性呼吸面罩吸入15分钟)可能有效。 佐米曲坦(5和10毫克鼻喷雾剂)也是有效的 。二氢麦角胺(0.5-1mg 肌肉内或静脉内)或利多卡因凝胶(1mg 4-6%鼻内溶液)有时是有效的。

各种预防性药物包括口服药物,如碳酸锂(初始剂量每日300毫克,根据免疫血清水平和治疗反应滴定,分三次或四次增加剂量至典型的日总剂量900-1200毫克)、维拉帕米(初始剂量每日240mg,每2周增加80mg至每日960mg,常规心电图监测PR间期)、托吡酯(每日100-400mg)和 civamide(美国尚未批准)。由于在这些药物起效之前常常有个延迟期,因此还常使用过渡疗法。 泼尼松(每天60毫克持续5天,此后7-10天逐渐停药)对70-80%的患者有效,经枕下在枕大神经周围注射皮质类固醇的有效率为75%。酒石酸麦角胺可通过直肠栓剂给药(每晚0.5-1mg或每日两次)、经口给药(每日2mg)或经皮下注射给药(0.25mg,每日三次,每周5天)。与偏头痛一样,有限的证据表明, 通过植入性装置电刺激枕神经可能有效, 特别是在慢性丛集性头痛中。

3. 创伤后头痛



无论有无意识丧失,头颅闭合性损伤都会出现一系列非特异性症状。头痛常常是一个显著的症状,通常在受伤后一天左右出现,可能在随后的几周内加重,然后逐渐减轻。常常表现为一种持续的钝痛,伴随局部的、某一侧的或广泛的叠加性搏动样疼痛。头痛有时伴恶心、呕吐或看见闪烁黑点,简单的止痛药常有效,严重的头痛可能有必要做预防性治疗,如偏头痛所述。在伤后 1-2周后发生的头痛可能并不直接归因于头部外伤。

4.原发咳嗽性头痛




咳嗽( 还有紧张、打喷嚏和大笑)可能引起严重头痛。然而,值得庆幸的是,通常持续时间仅几分钟或更短。其发病的病理生理基础尚不清楚,通常没有潜在的器质性病变。然而,约有10%的病例存在颅内病变,通常发生在后颅窝( 例如Arnold-Chiari畸形,又称小脑扁桃体下疝畸形),并且脑肿瘤或其他占位性病变也可以表现出这种头痛。因此,应在所有患者中进行CT扫描或MRI扫描,并连续几年每年复查,因为小的器质性病变可能在初期不会显现出来。

这种疾病通常是有自限性的,尽管它可能会持续数年。由于某些未知的原因,有时在腰椎穿刺后症状会完全消失。吲哚美辛(每日口服75-150毫克)可以缓解症状。类似的活动引发的头痛综合征包括原发性运动性头痛和与性活动相关的原发性头痛。

5. 颅内占位性病变引起的头痛



由于血管结构和其他疼痛敏感组织的移位,所有类型的颅内肿块都可能引起头痛。虽然疼痛和位置不是特定的,但头痛可能会在平躺时、夜间醒来时加重或是在早晨一觉醒来时达到高峰。促使患者行颅脑影像学检查的关键因素是在中年或晚年发生的新的或进行性加重的头痛。其他表明颅内存在病变的特征包括感染或恶性肿瘤的体征或症状,如发热、盗汗和体重减轻,免疫功能低下,或恶性肿瘤史。有局灶性或弥漫性脑功能障碍或颅内压增高( 例如视乳头水肿)的体征时也需要进行检查。

6. 药物过度使用(镇痛药反弹)的头痛




在大约一半患有慢性头痛的患者中 ,药物过度使用是造成头痛的罪魁祸首。患者有对药物无反应的慢性疼痛或严重头痛。 早期开始偏头痛治疗可有助于停用止痛药并最终缓解头痛。

7. 由其他神经系统原因引起的头痛

脑血管疾病可能与头痛有关,但其机制尚不清楚。颈内动脉闭塞或颈动脉夹层以及颈动脉内膜切除术后可发生头痛。急性严重头痛伴蛛网膜下腔出血和脑膜感染、伴意识障碍和脑膜刺激征症提示需要进一步检查。 头痛也是假性脑瘤(特发性颅内高压)的特征之一。钝痛或搏动性头痛是腰椎穿刺的常见并发症,可能持续数天,直立性体位可加重,平卧可缓解。其机制尚不清楚,但头痛通常归因于脑脊液通过硬脑膜穿刺部位漏出。如果使用无创伤针(而不是那种有斜面的三角针)进行腰椎穿刺,其发生率可能会降低。





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