慢性头痛(二):偏头痛的治疗

2018-11-08

正文




本期我们主要来讲讲偏头痛的治疗。

偏头痛的治疗包括对症治疗和预防性治疗。



A. 对症治疗

偏头痛急性发作时,在一间安静、光线暗淡的房间里休息可能有助于症状减轻。立即服用止痛药(如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生)常可缓解,但有时需要使用处方药。为避免过量用药,止痛药应限制在每月不超过15天,若多药联合使用应限制在每月不超过10天。

1. 麦角胺——加非葛(Cafergot),是由酒石酸麦角胺(1 mg)和咖啡因(100 mg)组成的复合物,通常特别有效。 在头痛发作或预警症状发作时服用一片或两片,之后如有必要每30分钟服用一片,每次发作服用最多6片,每月不超过10天。 由于头痛急性发作时可出现呕吐,口服药物有时无法提供帮助,通过直肠给药的 Cafergot栓剂或二氢化甲磺酸二甲胺(0.5-1mg静脉内注射或1-2mg皮下或肌肉内注射)可用于此类情况。怀孕期间,患有心血管疾病或有相关危险因素的患者以及服用强效CYP3A4抑制剂的患者应避免使用含有麦角胺的制剂。



2. 曲普坦类——舒马曲坦,对5-HT1受体具有高亲和力,可通过自动注射装置皮下注射,是一种快速有效的中止发作的药物(皮下注射每次4-6毫克,如果需要可在2小时后重复一次,最大剂量12毫克/ 24小时)。也可使用鼻用和口服制剂,但由于吸收较慢,可能效果较差。佐米曲坦是另一种选择性5-HT1受体激动剂,口服后具有高生物利用度,对偏头痛的急性治疗也有效,最佳初始口服剂量为5毫克,通常在1小时内缓解,2小时后可重复一次。 佐米曲坦也有鼻用制剂,起效迅速,在一侧鼻孔中使用5mg/次,可在2小时后重复一次。两种制剂的最大给药剂量为10mg/24h。其他曲坦类药物,包括利扎曲坦(开始时口服5-10mg,可每2小时重复给药两次[最大剂量30mg/24小时])。那拉曲坦(发病时口服1-2.5mg,4小时后可重复一次[最大剂量5 mg /24h])。阿莫曲坦 (发病时口服6.25-12.5mg,2小时后可重复给药一次[最大剂量25mg/24h])。呋罗曲坦(发病时口服2.5mg,2小时后可重复[最大剂量7.5mg/24小时])。依曲普坦 (发病时口服20-40mg,2小时后可重复一次[最大剂量80mg/24小时])。依来曲普坦可用于急性发作时治疗。具有较长半衰期的呋罗曲坦对于长期发作或月经期间引发头痛发作的患者可能是有效的。


曲普坦类药物可能引起恶心和呕吐。对于怀孕女性、偏瘫或基底动脉型偏头痛患者以及有卒中危险因素的患者(如未控制的高血压、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖)应避免使用。在高血压得到有效控制的患者中,虽然建议谨慎使用,但通常都是安全的。曲普坦类药物在患有冠状动脉或外周血管疾病的患者中禁用。当曲坦类药与萘普生(口服500毫克)联用时,患者通常会获得更大的益处。


3. 其他药物——丙氯拉嗪是有效的,可以直肠给药(25mg栓剂),静脉内或肌内注射(5-10mg),或口服(5-10mg)。静脉注射甲氧氯普胺(10-20mg)或氯丙嗪(25-50mg)在急诊处理时也特别有用。各种含有布他比妥的复合口服镇痛药有过度使用和依赖的风险,应该只作为最后的手段使用。应避免使用阿片类镇痛药,因为头痛的反弹率很高,而且易导致药物过度使用。




4. 神经调节——经颅磁刺激在一项安慰剂对照试验中可有效中止偏头痛的预兆,有一种手持设备在美国和欧洲获得批准但价格昂贵。



B.预防性治疗


如果偏头痛发生的频率高于每月两到三次或严重功能障碍与发作相关,则可能需要预防性治疗。 避免诱发因素,保持规律睡眠、吃饭以及维持机体的水分不容忽视,头痛日记可能有助于识别诱发因素。下面表格中列出了一些用于预防的常见药物,这些药物的作用机制尚不清楚,但可能涉及中枢神经信号传递的改变。在头痛得到控制之前,可能必须依次试用几种药物。 一旦找到有效的药物,就应持续使用几个月,之后若患者仍没有头痛发作,则剂量可逐渐减少并最终停药。A型肉毒杆菌毒素注射到特定的头颈部肌肉,可减少慢性偏头痛患者的头痛频率(头痛每月至少15天,每天持续4小时或更长)。 根据2016年循证医学评价,针灸与预防性药物治疗同样有效,且疼痛缓解更快,副作用更少。一些神经刺激技术看起来很有希望,包括经颅直流电刺激、迷走神经和其他颅神经刺激器以及可植入的枕神经刺激器。通过受体拮抗剂或单克隆抗体阻断降钙素基因相关肽信号传导看起来很有希望,但尚未获得批准。

偏头痛的药物预防


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注:

1 . 加巴喷丁和可能的其他抗癫痫药也已成功运用于偏头痛的预防。

2. 怀孕期间避免使用。

3. FDA未批准此适应症。

4. 其他β-肾上腺素能拮抗剂如阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔和噻吗洛尔同样有效。

5. 其他钙通道拮抗剂( 如尼莫地平、尼卡地平和地尔硫卓)也可能有帮助。

6. 抑郁症通常伴有偏头痛,可能需要单独治疗。

7. 其他三环类抗抑郁药( 如去甲替林和丙咪嗪)可能同样有帮助。


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