慢性头痛(一):偏头痛的诊断

2018-11-08

正文



头痛是一种常见主诉,并且可因很多原因引起,从而导致对头痛的评估比较困难。新发的、严重的或急性头痛比慢性头痛更可能与颅内疾病相关。慢性头痛可能是原发性的,也可能是继发于其他疾病。常见的原发性头痛症状包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛。需要考虑的重要继发性因素包括颅内病变、头部外伤、颈椎病、牙齿或眼部疾病、颞下颌关节功能障碍、鼻窦炎、高血压、抑郁症以及各种全身性疾病。虽然大多数头痛患者并不存在结构性病变,但记住这种可能性仍然很重要。例如,约三分之一的脑肿瘤患者可以头痛为主诉。




偏头痛

诊断要点:

  • 通常为搏动性头痛,持续4-72小时。

  • 典型的表现为单侧性头痛,但不总是单侧性。

  • 常见的伴随症状有恶心、呕吐、畏光和畏声。

  • 常规肢体活动可加重疼痛。

  • 在头痛之前,可能出现先兆,表现为短暂性神经症状(常常为视觉异常)。

  • 通常情况下头痛发生没有先兆。



偏头痛的病理生理发生机制可能与三叉神经系统的神经功能障碍有关,导致血管活性神经肽的释放,比如降钙素基因相关肽可导致神经源性炎症、致敏和头痛。偏头痛的先兆可能是由于大脑皮质扩散抑制所引起,这是一种神经元和胶质细胞去极化的波,在大脑皮质缓慢通过,这一变化可与临床症状对应(比如枕叶皮质和视觉先兆)。偏头痛常常表现为复杂的多基因遗传模式。有时候可表现为明显的常染色体显性遗传,如家族性偏瘫性偏头痛(FHM),可出现偏身无力的先兆。在少部分病人中偏头痛是由三个相关的基因突变所致,即ATP1A2、CACNA1A和SCN1A。

典型的偏头痛在青春期或成年早期发病,进而成为一种周期性的偏侧性跳动性头痛。然而在很多患者中,头痛并不符合这种表现形式,尽管他们的相关特征和对治疗偏头痛药物的反应都提示具有相似的基础。在广义上,偏头痛可为单侧性或整个头部疼痛,可为钝痛或跳痛,有时与厌食、恶心、呕吐、畏光、畏声、嗅觉恐惧、认知功能障碍和视力模糊有关。偏头痛常常逐渐出现并持续数小时或更长的时间。局部神经功能紊乱(偏头痛先兆)可能先于或伴随头痛发生,并已被归因于大脑皮质扩散受抑制。视觉障碍常见,并可能有视野缺损、发光性幻视,如星星、火花、未成形的闪光(光斑)、几何图形或曲折光线,还可能视野缺损和发光性幻视合并存在。其他局部功能障碍也可能出现,比如失语或麻木、感觉异常、笨拙、构音困难、平衡失调等。在极少数病人中,伴随典型偏头痛的神经或躯体功能障碍可成为偏头痛发作的唯一表现。在极其罕见的情况下,患者在偏头痛发作后可能遗留永久性神经功能障碍,偏头痛先兆可能是发生卒中的一个危险因素。

患者常有偏头痛家族史。可能在以下情况诱发:精神上或身体上的压力、睡眠缺乏或睡眠过度、未按时就餐、特殊食物(如巧克力)、酒精性饮料、强光、噪音、月经,或口服避孕药。




一种不常见的亚型是基底动脉偏头痛。在双侧视野缺损过程中伴有失明或视力障碍,一开始就可伴有或在之后伴有下列症状:构音困难、平衡失调、耳鸣、口周和肢体远端感觉异常,有时候伴有短暂意识丧失或意识障碍或精神混乱状态。此后又可进一步出现搏动性头痛(常为枕部疼痛),常伴恶心和呕吐。

在眼肌麻痹性偏头痛中,偏侧性头痛(通常在眼睛周围)伴有由于短暂性外眼肌麻痹引起的恶心、呕吐和复视。眼肌麻痹是由于动眼神经麻痹,有时伴有展神经受累,并且可能在几天甚至几周内发生持续性眼眶疼痛。在一些患者中,三叉神经的眼支也会受到影响。眼肌麻痹性偏头痛很少见,并且是通过排除法来诊断。疼痛性眼肌麻痹更常见的原因是颈动脉动脉瘤和糖尿病。

(待续)

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